Prosty błąd w obliczeniach. Efektem poważny incydent lotniczy
Pomyłka pilotów w obliczeniach masy startowej doprowadziła do poważnego incydentu z udziałem Boeinga 777 linii LATAM podczas startu z lotniska w Mediolanie. Do takich wniosków doszły po ponad roku śledztwa włoskie służby.
Włoska Agencja Bezpieczeństwa Lotniczego (ANSV) zakończyła śledztwo dotyczące zdarzenia, do którego doszło w lipcu 2024 r. podczas startu samolotu LATAM z lotniska Mediolan Malpensa. W toku analiz wykazano, że przyczyną była poważna pomyłka w wyliczeniu masy startowej maszyny, co skutkowało nieprawidłowymi ustawieniami parametrów podczas rozbiegu.
Piloci obsługujący rejs do São Paulo błędnie odjęli przewidywane zużycie paliwa podczas kołowania, przez co wpisana do systemu waga samolotu była aż o 100 ton za niska. Zafałszowane dane zostały użyte do ustalenia kluczowych prędkości startowych i mocy silników.
W konsekwencji samolot rozpoczął rotację, tj, unoszenie przedniego koła przy prędkości znacznie niższej, niż wymagała tego jego faktyczna masa. Odczytana i przekazana przez kapitana wartość wynosiła 228,8 ton, choć rzeczywista masa maszyny wynosiła aż 328,4 tony.
Podczas przyspieszania system zarządzania lotem wyświetlił ostrzeżenie o braku prawidłowych prędkości startowych, jednak załoga nie zwróciła należytej uwagi na tę informację. W efekcie ogon samolotu dotknął pasa startowego, a po oderwaniu się samolotu piloci odnotowali nietypowe wskazania instrumentów pokładowych.
Załoga, podejrzewając uszkodzenie maszyny, podjęła decyzję o powrocie na lotnisko i awaryjnym zrzucie ponad 72 ton paliwa. Po wylądowaniu potwierdzono uszkodzenia tylnej części kadłuba i podzespołów ogonowych. Maszyna została uziemiona na czas napraw i wróciła do służby dopiero w lutym 2025 r., po uzyskaniu zgody producenta i wykonaniu odpowiednich przeglądów.
Eksperci podkreślają, że ten przypadek doskonale pokazuje ograniczenia automatyzacji, która jednak nie jest w stanie działać prawidłowo bez czujnego nadzoru ze strony człowieka. Błędy proceduralne oraz nieostrożność załogi kokpitu doprowadziły do utrzymania błędnych parametrów lotu pomimo ostrzeżeń systemowych, co zwraca uwagę na potrzebę skrupulatnych kontroli i szkolenia załóg z zachowania w takich sytuacjach.